Recupera o teu formulario de autorizacións médicas de saúde AXA

Solicita a túa autorización enchendo este formulario e contestarémosche nun prazo máximo de 48 horas.

1/3pasos do formulario

Datos do asegurado

Para iniciar a túa petición cómpre que nos indiques os teus datos de asegurado e persoais:

Debes indicar o teu nome
Debes indicar o teu apelido
Debes indicar o teu número de asegurado
Debes indicar o teu número de referencia

(*) Os campos marcados cun asterisco son necesarios.

2/3pasos do formulario

Datos da autorización

3/3pasos do formulario

Datos de contacto